Terapia antitrombótica en pacientes con FA y SCA y/o ICP
2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document
En 2014 se publicó el documento de consenso sobre el manejo de la terapia antitrombótica en pacientes con FA que presentan un SCA y/o van a ser sometidos a ICP o intervenciones valvulares. Actualmente se dispone de datos adicionales basados en estudios de cohortes observacionales, ensayos clínicos controlados e intervenciones percutáneas, así como nuevas pautas. También está disponible mayor evidencia sobre medicamentos, dispositivos e intervenciones. La guía 2018 supone una actualización sobre los aspectos indicados.
Acrónimos. ACO: anticoagulante oral; ACOD: anticoagulante oral de acción directa; AINE: antinflamatorio no esteroideo; AVK: antagonista de la vitamina K; DAPT: terapia antiagregante dual; DAT: doble terapia antitrombótica; FA: fibrilación auricular; FT: ficha técnica; ICP: intervención coronaria percutánea; LAA: apéndice auricular izquierdo; SCA: síndrome coronario agudo; TAT: triple terapia antitrombótica.
INTERVENCIONISMO TERAPÉUTICO
- Se puede considerar la oclusión del LAA en los casos en que el paciente con FA presenta contraindicaciones para la anticoagulación oral.
- Un alto riesgo de sangrado no debería resultar en la retirada de la terapia anticoagulante, sino en identificar a estos pacientes con tal de hacer un seguimiento más regular y sobre todo controlar los factores de riesgo modificables: presión sanguínea no controlada, uso concomitante de terapias antiplaquetarias o AINEs, consumo de alcohol excesivo.
- No está recomendado actualmente realizar ICP electiva en pacientes con SCA únicamente con monoterapia de ACOD ininterrumpida.
- En ICP de emergencia no es necesario interrumpir el ACOD. En ICP primaria en pacientes anticoagulados se debe administrar una dosis baja adicional de un anticoagulante parenteral durante el procedimiento.
- Posteriormente a una ICP se observa claramente la necesidad de una TAT inicial con ACO + DAPT.
- Los ACOD como parte de DAT o TAT son más seguros que los AVK en lo que respecta al riesgo hemorrágico y constituyen la terapia de elección cuando no estén contraindicados.
- En la DAT con dabigatrán, la dosis de elección es 150 mg junto a un P2Y12, a no ser que existan criterios para indicar dabigatrán 110 mg de acuerdo a FT.
- En la TAT, la elección para optimizar la relación beneficio-riesgo debería ser dabigatrán 110 mg/12 h, apixabán 5 mg/12 h y edoxabán 60 mg/24 h.
- Mientras que la seguridad de apixabán 2,5 mg/12 h y edoxabán 30 mg/24 h parece superior que las correspondientes dosis altas, su verdadera eficacia en la prevención del ictus es desconocida cuando se administran sin existir factores que hagan necesaria la reducción de la dosis, por lo que no deberían administrarse en doble terapia junto a ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
- En caso de alto riesgo de sangrado se debe considerar la DAT desde el primer momento y continuarla durante un año, a partir del cual se seguiría con la ACO en monoterapia a largo plazo.
Las recomendaciones de la guía se indican con los siguientes símbolos:
Se debe hacer
Se puede hacer
No se debe hacer
Lip GYH, Collet JP, Haude M, Byrne R, Chung EH, Fauchier L et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2019; 21(2):192-193.
DAB1333.02.2020